Fiche d’inscription

ASSOCIATION KIME
siège : 45 rue du Chateau
30700 FOISSAC

Dojo : ZA Lacre Rue Jean Bernard, 30700 Foissac 


FICHE D’INSCRIPTION Saison 2021-2022

INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom, prénom (du pratiquant) ………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le ……/……/………. à ……………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………Ville : ………………………………………………………………………………………………..
E-MAIL (EN CAPITALES) : …………………………………………………………………………………………………………..

Parent (1) – Nom, Prénom …………………………………………………………………………………………………..
N° de téléphone domicile : ………………………………………….. Portable : ………………………………………

Parent (2) – Nom, Prénom …………………………………………………………………………………………………..
N° de téléphone domicile : ………………………………………….. Portable : ………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………..

Représentant légal de l’enfant mineur ………………………………………………………………………………………….
• Autorise ce dernier à être photographié ou filmé, et d’être publié ou diffusé sur le site internet du club ou autres
journaux.
Il est convenu, que la publication ou diffusion de l’image de notre enfant, ainsi que les légendes ou commentaires
accompagnant cette publication ne devront pas porter atteinte à sa dignité, vie privée et réputation. Cette autorisation
reste valable sans limitation de durée.
• Déclare avoir été informé, de la notice d’assurance proposée par la FFKDA, des possibilités d’assurance ainsi que des
extensions complémentaires des garanties de base.
• L’adhérent reconnait avoir lu le règlement intérieur et y adhérer entièrement.
• Autorise le responsable de l’association KIME à prendre, en cas d’accident, toute décision d’hospitalisation mais
seulement en cas d’impossibilité de me joindre.
Date : ………/…………/……………
Signature des parents :

Signature de l’adhérent :

DOSSIER KIME (à remplir par le bureau)
Règlement Cotisation : oEspèces o Chèque (s)
Certificat médical : o OUI oNON
Nb de chèques ……………. Total : ………….. Autres :